Robótica auxiliando a urologia a tratar o câncer de próstata

por Dr. Tibério Moreno de Siqueira Jr.

Utilizada em escala mundial, a principal aplicação da cirurgia robótica é na urologia, principalmente na realização da cirurgia robô-assistida para o câncer de próstata, representando cerca de 70% da utilização do robô nas cirurgias laparoscópicas.

Dados recentes do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Ministério da Saúde mostram que o câncer de próstata é o segundo câncer mais comum em homens, precedido apenas pelas neoplasias de pele não-melanomas (um tipo de câncer de pele). Pior do que isto é o fato de que o câncer prostático hoje representa a segunda maior causa de mortes por câncer em homens no Brasil, sendo superado apenas pelo câncer do pulmão, alcançando 10% de todos os tumores malignos em homens. Ao longo dos anos, tem-se observado um aumento gradual na taxa de mortalidade por esta doença, sendo estimada a ocorrência de 61.200 novos casos só no ano de 2016.

Dentre os fatores de risco, os mais importantes são a idade, a raça e a história familiar. Após 50 anos, a chance do aparecimento do câncer de próstata aumenta muito, daí a necessidade da realização do exame preventivo a partir dos 45–50 anos. Homens da raça negra são mais propensos a desenvolver esse câncer, e homens com histórico familiar desta doença (principalmente por parte de pai ou irmão) têm um risco até 10 vezes maior de ter essa doença quando comparados à população em geral, sendo então orientados a iniciar o exame preventivo mais precocemente.

Na fase inicial do câncer prostático, praticamente não existe sintoma específico, o que muitas vezes contribui para o não comparecimento do homem ao consultório urológico para a realização do exame preventivo. Porém a prevenção é muito importante pelo fato de ser exatamente nesta fase que existe uma maior chance de cura com o tratamento apropriado. Assim, no exame preventivo, é indispensável a realização do toque retal e do exame de PSA (antígeno prostático específico). De forma geral, a associação desses dois exames é capaz de indicar a necessidade de se realizar uma biópsia prostática e de se diagnosticar o câncer prostático em até 95% dos casos, aumentando assim a chance de cura.

A cirurgia (prostatectomia radical) é o tratamento mais indicado mundialmente para o tratamento dos tumores em estágios iniciais, pois esse método apresenta uma taxa de cura de 85% analisando-se até 10 anos pós-cirurgia. A radioterapia pode ser realizada pelo método externo conformacional ou pelo implante de sementes radioativas dentro da próstata (braquiterapia). Dados recentes mostram, todavia, que a taxa de cura com esse método é de apenas 60–65%. A braquiterapia fica reservada para casos especiais, principalmente quando o paciente não tem condições de se submeter à cirurgia. Quando o tumor é diagnosticado já com extensão para fora da próstata, infelizmente a obtenção da cura é bem mais difícil, independente do método utilizado para o tratamento (cirurgia ou radioterapia). Quando já existe disseminação do tumor pelo corpo no momento do diagnóstico (metástases), o tumor é considerado incurável, cabendo apenas tratamento paliativo e de suporte para as complicações.

Todos os métodos utilizados para o tratamento do câncer em estágio inicial (cirurgia, radioterapia externa e braquiterapia) apresentam vantagens e desvantagens. Dentre as principais desvantagens, a incontinência urinária e a impotência são as mais temidas. Estas duas complicações podem acontecer tanto com a cirurgia quanto com a radioterapia. A diferença é que na cirurgia tais complicações são precoces e são relativamente fáceis de serem corrigidas. Na radioterapia, elas tendem a acontecer mais tardiamente (após um ano de tratamento) e são mais difíceis de serem corrigidas. Além disso, a radiação pode acarretar inflamação na bexiga e/ou reto (cistite e retite actínica), causando uma queda na qualidade de vida do paciente.

Mais recentemente, a cirurgia radical tem sido feita em alguns centros mundiais e aqui no Brasil através da técnica laparoscópica robô-assistida (prostatectomia radical robótica). Recife já dispõe da melhor tecnologia mundial para o tratamento minimamente invasivo do câncer de próstata, o robô Da Vinci Si, produzido pela Intuitive Surgical. Esse equipamento auxilia o cirurgião na realização de vários procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, principalmente nas cirurgias laparoscópicas. O sistema proporciona um controle intuitivo dos movimentos durante a cirurgia, associado a uma visualização tridimensional do campo cirúrgico e ampla movimentação das pinças endoscópicas. Tudo isso, em conjunto com a prévia experiência do cirurgião na cirurgia laparoscópica, proporciona a realização de cirurgias mais precisas, com menores taxas de complicações e recuperação pós-operatória mais rápida.

Utilizado em escala mundial, a principal aplicação do uso da cirurgia robótica é na urologia, principalmente na realização da cirurgia robô-assistida para o câncer de próstata, representando cerca de 70% da utilização do robô nas cirurgias laparoscópicas. A cirurgia consiste na introdução de uma câmera de vídeo tridimensional de alta resolução no abdômen do paciente através da via laparoscópica e a colocação de pinças e tesoura através de outras incisões. Tanto a câmera quanto os instrumentos de trabalho são acoplados aos braços robóticos, manipulados pelo cirurgião, que fica sentado no console cirúrgico ao lado do paciente. No caso específico da prostatectomia radical robótica, a grande ajuda do robô ao cirurgião é exatamente na preservação dos nervos que passam por trás da próstata: tais nervos são os responsáveis pela ereção peniana. Devido à amplitude e precisão dos movimentos das pinças, associada com perfeita visualização do campo operatório, esses nervos são preservados com mais facilidade, aumentando muito a chance de o homem preservar e/ou recuperar sua função erétil até após 2 anos da cirurgia.

Com o uso dessa tecnologia, os dados da literatura médica mundial mostram que a preservação erétil pode ser obtida em até 90% dos casos. Na cirurgia convencional aberta, esta taxa gira em torno de, no máximo, 50%. Em paralelo, a taxa de continência urinária acontece em 95% dos casos, ao passo que na cirurgia aberta essa taxa é de cerca de 70% dos casos.

Finalmente, a técnica robótica também pode ser utilizada na realização de outros procedimentos uro-laparoscópicos, além da prostatectomia radical. Tais procedimentos são representados pela prostatectomia simples (tratamento da hiperplasia prostática benigna), nefrectomias parciais e radicais (tratamento dos tumores renais), pieloplastia (tratamento da estenose de junção uretero-pélvica) e cistoprostatectomia radical (tratamento do câncer de bexiga invasivo). Porém, é importante ressaltar que essa técnica é complexa e necessita ser feita por urologistas que já tenham uma grande experiência com o tratamento do câncer de próstata e treinamento em cirurgia robótica. Mas os seus resultados e sua precisão levam ao paciente um ganho de qualidade de vida e redução de riscos cirúrgicos enormes, que estão mudando o quadro de pacientes que recebem o diagnóstico de câncer urológico.

Tibério Moreno de Siqueira Jr. é Doutor em Urologia pela HCFMUSP e Pós-Doutor em cirurgia urológica minimamente invasiva na Indiana University, Indiana/EUA. Chefe de urologia do Hospital Memorial São José, Recife/PE, Membro do grupo de cirurgia robótica do Hospital Esperança, membro Titular da SBU.